Fraude à l’assurance préméditée par rapport à la fraude opportuniste

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Il y a deux types de fraude à l’assurance : préméditée et opportuniste. Savoir en quoi elles consistent et les différentes méthodes que les criminels utilisent pour essayer de frauder l’industrie l’assurance est essentiel à l’atténuation de la fraude.

Fraude préméditée

La fraude à l’assurance préméditée est planifiée et consiste habituellement en un groupe de personnes interreliées, que l’on appelle des réseaux de crime organisé, qui travaillent ensemble à frauder l’industrie de l’assurance pour en retirer un gain financier. Malheureusement, ce type de fraude comprend des personnes dont le devoir est d’agir avec intégrité, comme les propriétaires de cliniques de soins de santé, les professionnels de la santé agréés, les avocats et plus encore, qui peuvent faire en sorte que les victimes ne reçoivent pas les soins dont ils ont besoin.

Selon l’expérience d’Équité, les membres du réseau ont une connaissance en profondeur de l’industrie de l’assurance et peuvent occuper un poste qui leur donne un certain pouvoir comme un conducteur de dépanneuse ou un professionnel de la santé agréé. Ces réseaux de crime organisé vont souvent faire des victimes lorsque les gens sont le plus vulnérables, y compris dans les moments qui suivent une collision, et sont de collusion pour facturer aux assureurs des produits et services qui n’ont jamais été fournis.

Dans un exemple de fraude préméditée, un propriétaire d’une clinique de soins de santé était de collusion avec une compagnie de remorquage afin d’envoyer à la clinique des personnes impliquées dans les collisions. La clinique falsifie les dossiers prétendant que les blessures de la personne sont plus sérieuses qu’elles ne le sont en réalité et que la personne a besoin d’évaluations coûteuses, retardant ainsi l’accès nécessaire et ponctuel au traitement.

Lorsque ces fournisseurs de soins de santé falsifient ou exagèrent les faits dans un dossier pour présenter une réclamation frauduleuse à une compagnie d’assurance, cela a des répercussions sur la personne qui a subi les blessures. La personne blessée peut ne pas recevoir toutes les prestations qui devraient lui être offertes pour l’aider à se remettre sur pied en raison de la surfacturation qui fait en sorte que le montant atteint les limites prévues par le contrat d’assurance. De plus, ces dossiers falsifiés ou exagérés demeurent en permanence dans le dossier médical de la victime. Cela peut avoir des répercussions négatives lorsque la victime fait une demande d’assurance-vie ou d’autre sorte d’assurance, sans être au courant du dossier médical falsifié. Ces dossiers pourraient entraîner un refus de l’assurance, des primes plus élevées ou un refus de payer les réclamations en se fondant sur les dossiers falsifiés ou les blessures exagérées ou inventées par le fournisseur de soins de santé.

Fraude opportuniste

Nos enquêteurs chez Équité Association remarquent qu’en grande partie la fraude à l’assurance est une fraude opportuniste. Il s’agit d’une exagération d’une réclamation légitime qui est habituellement difficile à identifier et par conséquent une cible commune pour les fournisseurs de services frauduleux. Par contre, les enquêteurs experts d’Équité ont accès à des données, tendances et techniques d’enquête qui peuvent repérer la fraude.

Dans un exemple de fraude opportuniste, un véhicule subit une collision mineure, et l’atelier de réparation d’automobiles voit là une occasion d’exagérer les dommages à facturer à l’assureur pour des produits et services qui ne sont pas nécessaires ou n’ont pas été fournis. Le propriétaire du véhicule signe un formulaire vierge, après avoir reçu l’assurance que l’atelier de réparation le remplira après que toutes les réparations auront été évaluées. En retour, l’atelier de réparation fait la liste de plusieurs articles qui doivent être réparés ou remplacés qui n’ont rien à voir avec la réclamation initiale de la collision.

Dans ce scénario, des conducteurs honnêtes paient à leur insu, à partir de leurs primes, pour cet atelier de réparation qui reçoit frauduleusement de l’argent. Cela entraîne une perte de confiance dans le système qui est censé protéger les personnes lorsqu’elles en ont besoin et une hausse du coût de l’assurance, en particulier pour la personne dont la réclamation a été exagérée. On peut atténuer ce type de fraude à l’assurance en sensibilisant les conducteurs à la fraude à l’assurance, comme la présentation de réclamations exagérées. Consultez notre liste de vérification antifraude pour savoir comment assurer le suivi de vos indemnités d’accident.

Que la fraude à l’assurance soit opportuniste ou préméditée, il est important de savoir que le crime d’assurance fait toujours des victimes. Il a de réelles conséquences physiques, émotionnelles et financières. C’est pourquoi Équité, au nom de ses membres, réunit l’expertise collective de notre industrie pour prévenir le crime d’assurance et protéger les Canadiens.

La crime d’assurance n’est pas sans faire de victimes et Équité croit qu’il est temps d’éradiquer ces crimes au Canada. En 2023, Équité a formé un partenariat avec Échec au crime pour faciliter le signalement de crimes d’assurance pour les Canadiens. La ligne antifraude d’Échec au crime est accessible 24 heures par jour, sept jours sur 7. Si vous préférez soumettre un signalement en ligne, cliquez ici. Les deux options respectent l’anonymat et la confidentialité de ceux qui signalent un crime.